[붙임 4]

(재)울산남구장학재단「학생 해외어학연수 장학생」지원 신청서

사    진

성    명

(한글)                    (영문)

※ 여권에 기재된 이름과 동일하게 기재

주민등록번    호

성    별

주    소

연 락 처

소속(학교)

대    상

□ 일반

□ 사회배려대상자

지   원

동   기

[개인정보수집 및 이용에 대한 동의]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 생년월일, 주소, 휴대전화번호 등
개인정보 수집·이용목적	본인확인 및 서류접수, 자격확인 및 선발절차의 진행, 어학연수 운영 등
개인정보 보유·이용기간	장학생 선발절차 종료 또는 어학연수 종료 시 까지

신청자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 선발 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. 단, 프로그램 진행에 필요한 일부 정보는 특정기한 동안 보존될 수 있으며, 기간만료(장학생 선발 절차 종료 또는 어학연수 종료) 시 폐기됩니다. 개인정보제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 사용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 장학생 선발에 불이익이 발생할 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함     개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

[개인정보의 제3자 제공 동의]

1. 개인정보 제공대상

- (재)울산광역시남구장학재단, 어학연수 운영 업체

2. 개인정보 수집 목적

- 해외 어학연수 장학생 선발 및 연수 프로그램 운영

3. 제공된 개인정보의 보유 및 이용기간

- 학생 해외어학연수 장학생 선발 및 어학연수 프로그램 운영 종료 시 까지

4. 수집하는 개인정보 항목

- 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호, 소속학교 등

2025년    월     일

지 원 자                         (서명 또는 인)

보 호 자                         (서명 또는 인)

재단법인 울산남구장학재단 이사장 귀하

[붙임 5]

서   약   서

성 명		주민등록번호
주 소
학 교 명	학교 학년 반
본인은 울산 남구장학재단의 장학생으로 선발 시 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다. - 다 음 - 1. 울산 남구장학재단에서 정한 제반규정을 준수하며, 학업에 충실하고 타의 귀감이 되어 울산 남구를 이끌어갈 인재로서의 소임을 성실히 이행한다. 2. 장학생 선발 절차 및 장학금 지급규정을 준수한다. 3. 주소, 연락처, E-mail 등 변동사항 발생 시 울산남구장학재단에 변동사항을 알린다. 4. 장학금 수여식, 장학생 친목도모 등의 행사 및 재단의 운영·발전에 적극 참여한다. 2025년 월 일 서약자 성명 (서명 또는 날인) 재단법인 울산남구장학재단 이사장 귀하